Sunday, 23 August 2009

Oral Manifestation of Patient With Diabetes Mellitus Type 2


Alright, minna-san. This was my report case about oral manifestation of patient with systemic disease. I published my report case of diabetes mellitus type 2 because this metabolic syndrome is enormously found in Indonesia. I as a senior clerkship and dentist-soon-will-be have to understand the management of patient with systemic involvement - especially diabetes mellitus type 2. So, here we are~~



LAPORAN KASUS

Seorang laki-laki berusia 60 tahun datang ke klinik OM RSGM Prof. Soedomo karena mangkhawatirkan gigi-gigi depannya yang goyah. Sejak sekitar 4 tahun yang lalu sering merasa lemas dan haus. Saat malam hari kadang terbangun untuk minum. Mempunyai kebiasaan minum teh manis (pagi, siang dan sore), tetapi sejak mengetahui mempunyai penyakit gula, diganti dengan teh pahit. Mengkonsumsi dandang gendhis dan pegagan, diseduh airnya, tiap hari meminum 4 gelas (4 gram). Sekarang kaki kiri “kemeng” setelah sebelumnya tangan kanan yang “kemeng” selama sekitar 3 bulan. Sekitar 3 hari yang lalu minum jus pare untuk mengurangi sakit di kaki kirinya.


Riwayat kesehatan oral menunjukkan belum pernah menambalkan dan mencabutkan gigi. Riwayat kesehatan keluarga menunjukkan bahwa kedua orang tua, ayah dan ibu dalam keadaan sehat, tidak dicurigai menderita penyakit sistemik. Riwayat kehidupan pribadi/ sosial menunjukkan bahwa sudah menikah, mempunyai 7 orang anak dan tinggal di rumah. Riwayat kesehatan umum menderita diabetes mellitus sejak 4 tahun yang lalu. Obat yang sekarang dikonsumsi ada 4 macam, yaitu warna kuning hijau (mecobalamin), putih (glibenclamide), kalium diklofenak dan amitriptyline. Tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan, makanan maupun cuaca. Tidak pernah dirawat inap di RS. Kadar gula darah tertinggi adalah 425 mg/dl yaitu saat pertama kali didiagnosis. Sekarang terdapat parestesi tungkai kiri bawah dan gejala polidipsi dan poliuria. Peninjauan sistem tubuh menunjukkan adanya keterlibatan sistem endokrin, yaitu adanya hiperglikemi.

Pemeriksaan objektif menunjukkan jasmani sehat, rohani komunikatif dan kooperatif. Vital signs tensi 110/70 mmHg, nadi 90 kali permenit, respirasi 20 kali permenit, suhu 36,2 derajat C, berat badan 63,5 kg, tinggi badan 161 cm, indeks massa tubuh 24,49 dengan status gizi normal. Pemeriksaan ekstra oral tidak menunjukkan adanya kelainan kepala atau muka, kulit, mata, hidung, bibir, telinga, muskuloskeletal sistem pengunyahan, kelenjar ludah dan limfe.

Pemeriksaan intra oral menunjukkan adanya linea alba, fissured tongue, varikositas, gingivitis ringan pada regio (54/456)/(543/345) dan resesi gingiva regio (54/456)/(543/346). Mukosa bibir, dasar mulut dan orofaring tidak ada kelainan. OHI sedang dan tidak memakai gigi tiruan. Pemeriksaan elemen gigi menunjukkan gigi /(21/12) mengalami abrasi, gigi 32 dan 42 mengalami luksasi derajat 2, sedangkan regio 37 merupakan partial edentulous. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya hiperglikemi (glukosa sewaktu 279 mg/dl), hiposalivasi (0,12 ml/menit) dan sticky test saliva positif.

Rencana perawatan yang dilakukan meliputi edukasi mengenai xerostomia, luksasi gigi, gingivitis ringan, resesi gingiva, linea alba, fissured tongue, varikositas, abrasi dan partial edentulous. Selanjutnya melakukan scaling dan polishing, menumpat gigi yang abrasi, membuat gigi tiruan untuk mengganti elemen 37 yang hilang dan reevaluasi.
Perawatan yang dilakukan meliputi penjelasan bahwa mulut kering disebabkan karena kurangnya cairan karena gangguan kelenjar ludah sebagai akibat dari penyakit DM yang diderita. Pasien disarankan untuk sering membasahi mulutnya dengan banyak minum dan tetap rutin memeriksakan kadar gula darahnya ke dokter yang merawatnya.

Pasien dijelaskan bahwa gigi goyah merupakan akibat DM yang diderita. Pasien disarankan menjaga gula darahnya supaya tetap terkontrol dan tidak memperparah kegoyahan gigi. Pasien juga dijelaskan bahwa area kemerahan pada gusi bagian depan disebabkan karena iritasi karang gigi. Pasien disarankan menghilangkan karang giginya setelah kadar gula darahnya normal. Di samping itu, pasien juga dijelaskan bahwa pergerakan gusi ke akar gigi dapat juga disebabkan karena iritasi karang gigi dan cara menyikat gigi yang kurang tepat. Pasien disarankan menghilangkan karang giginya setelah kadar gula darahnya normal dan menubah cara menyikat gigi dari arah gusi ke gigi. Selanjutnya pasien dijelaskan bahwa pengikisan gigi pada permukaan depan dapat terjadi akibat cara menyikat gigi yang kurang tepat. Pasien disarankan mengubah cara menyikat gigi dari arah gusi ke gigi dan menumpatkan giginya. Pasien juga dijelaskan bahwa daerah tidak bergigi disebabkan adanya gigi yang hilang. Hal ini dapat mengakibatkan pergerakan gigi di sebelahnya dan pengunyahan menjadi kurang optimal. Pasien dijelaskan mengenai linea alba, fissure tongue dan varikositas merupakan keadaan tidak berbahaya dan tidak memerlukan perawatan khusus.

Saat reevaluasi seminggu kemudian, pasien masih mengeluhkan gigi-giginya masih goyah, tetapi sudah tidak seperti minggu kemarin. Pemeriksaan objektif menunjukkan adanya hiperglikemia (gula darah sewaktu 284 mg/dl), masih terdapat hiposalivasi, linea alba, luksasi derajat 2, gingivitis ringan, abrasi, resesi gingiva, fissured tongue dan varikositas. Planning selanjutnya adalah menyarankan untuk melakukan scaling dan polishing dan menyarankan untuk tetap memelihara kebiasaan bersepeda (berolahraga).

PEMBAHASAN

Pemeriksaan subjektif menunjukkan bahwa pasien merasa khawatir dengan gigi-gigi depannya yang goyah. Sejak empat tahun yang lalu sering merasa lemas, haus dan sering terbangun pada waktu malam hari untuk minum. Pasien memiliki kebiasaan meminum teh manis. Pada tahun 2004 (sekitar 4 tahun yang lalu), pasien dinyatakan menderita penyakit gula. Kadar gula saat itu adalah 425 mg/dl dan merupakan kadar gula darah tertinggi yang pernah terukur pada pasien. Setelah mengethui keadaan tersebut, pasien mengganti kebiasaannya dengan meminum teh pahit. Pasien lebih menyukai obat-obatann alami dari bahan herba, terbukti dengan konsumsi dandang gendhis, pegagan dan pare yang diminum setiap hari melalui proses penyeduhan herba tersebut. Tangan kiri dan kaki kiri pasien pernah kesemutan dalam jangka waktu yang lama.

Diabetes mellitus adalah kelainan metabolik dengan etiologi multipel yang memiliki karakter hiperglikemia kronik, gangguan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein yang timbul akibat defek sekresi insulin, aksi insulin maupun kombinasi keduanya (WHO, 1999). American Diabetes Association (1997) mengadopsi kriteria diagnostik baru untuk diabetes mellitus. Umumnya diagnosis dicapai ketika klinisi menemukan glukosa plasma puasa lebih tinggi atau sama dengan 126 mg/dl pada dua pengukuran yang berbeda atau glukosa sewaktu lebih tinggi atau sama dengan 200 mg/dl serta adanya gejala diabetes mellitus (misalnya poliuria, polidipsi, polifagi dan penurunan berat badan). Berdasarkan anamnesis, pasien dapat disimpulkan menderita diabetes mellitus tipe 2. Diagnosis tersebut berdasar pada pengukuran gula darah sesaat pasien yang melebihi 200 mg/dl dalam dua waktu yang berbeda, yaitu saat datang (279 mg/dl) dan saat kontrol (284 mg/dl).

Votey dan Peter (2009) menyatakan bahwa diabetes mellitus tipe 2 memiliki usia onset 40 tahun ke atas dan obesitas merupakan tanda klinis yang tampak. Hal ini sejalan dengan usia pasien saat didiagnosis, yaitu lebih dari 40 tahun. Pasien mengakui bahwa dahulu memiliki tubuh yang lebih gemuk daripada sekarang. Setelah menderita penyakit ini, celana dan baju yang sering dipakai menjadi lebih longgar daripada biasanya. Penurunan berat badan juga menjadi tanda klinis yang dominan pada pasien dengan diabetes mellitus.

Menurut Hillson (2004), pemeriksaan klinis pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 harus melibatkan assesment tinggi badan, berat badan dan tanda-tanda vital lainnya. Assesment indeks massa tubuh mencerminkan status gizi pasien. Pasien dengan diabetes tipe 1 menunjukkan perawakan kurus (underweight), sedangkan pasien diabetes mellitus tipe 2 biasanya gemuk (overweight) (Little dkk., 2002). Pasien memiliki tinggi badan 161 cm dan berat badan 63,5 kg. Penghitungan indeks massa tubuh menunjukkan hasil 24,49 kg/m2. Indeks tersebut masih tergolong normal, tetapi mengingat pengakuan pasien bahwa pasien mengalami penurunan berat badan yang cukup signifikan, maka terdapat kemungkinan indeks sebelumnya lebih tinggi dari sekarang. Hal ini mengindikasikan pasien memiliki body-built overweight. Tanda-tanda vital yang meliputi tekanan darah dan respirasi memegang peranan penting dalam status medik pasien diabetes mellitus. Hipertensi merupakan penemuan umum pada pasien dengna penyakit ini (Hillson, 2004). Sebaliknya, diabetes mellitus dapat mempengaruhi hipertensi melalui retensi sodium, peningkatan tonus vaskuler dan nefropati (Kalofautis dkk., 2007). Pasien harus mendapatkan informasi yang cukup mengenai berbagai kemungkinan komplikasi penyakit diabetes mellitus dari dokter yang merawat. Tanda vital lain yang penting adalah respirasi. Respitasi Kusmail (hiperventilasi) dapat menjadi tanda ketoasidosis ataupun gagal ginjal (Hillson, 2004).

Diabetes mellitus mempunyai implkiasi yang besar terhadap perawatan gigi sehingga dokter gigi mempunyai peran penting sebagai tim pelayanan medis untuk mendeteksi kasus-kasus diabetes. Dokter gigi juga dituntut untuk dapat memberikan pelayanan kepada pasien diabetes mellitus tanpa membahayakan integritas pasien. Aspek penting identifikasi pasien dental dengan diabetes mellitus adalah kemampuan dokter gigi untuk mengenali tingkat keparahan dan kontrol glikemik dan kemungkinan komplikasi sehingga dapat mengelola pasien tersebut. Hal penting untuk penentuan ini meliputi pengetahuan mengenai kadar gula darah pasien saat perawatan dental (Little dkk., 2002).

Saat datang kadar gula darah sesaat pasien adalah 279 mg/dl sedangkan saat kontrol, kadar gula darah pasien 284 mg/dl. Kenaikan kadar gula darah ini salah satunya dapat terjadi karena faktor patient’s compliance. Pasien mengakui bahwa obat yang diresepkan – glibenclamide – tidak diminum secara teratur. Faktor kecemasan dan pengalaman sugestif yang telah diterima sebelumnya membuat pasien tidak meminum obat menurut dosis yang tepat. Pasien lebih menekankan kontrol gula darah pada obat-obatan herba seperti pegagan.

Pasien mengkonsumsi glibenclamide, mecobalamine, kalium diklofenak dan amitryptiline. Obat-obatan ini diresepkan untuk mengontrol kadar gula darah pasien dengan diabetes mellitus. Glibenclamide merupakan obat hipoglikemik oral yang mempunyai mekanisme aksi menstimulasi sekresi insulin, meningkatkan jumlah reseptor insulin pada membran sel dan meningkatkan aktivitas postreseptor insulin (Little dkk., 2002). Hillson (2004) menyatakan bahwa glibenclamide adalah golongan sulfonilurea. Frekuensi dosis obat ini diminum sekali sehari dan mempunyai waktu paruh yang lama. Penggunaan obat ono dapat menimbulkan efek samping diantaranya hipoglikemi durasi panjang, ruam alergi, mual dan muntah.

Amitryptiline dapat digunakan untuk pencegahan neuropati perifer (Little dkk., 2002). Pasien mengeluhkan kesemutan pada tangan dan kaki yang merupakan suatu gejala neuropati dan mikroangiopati perifer sehingga obat ini diresepkan oleh dokter yang merawat. Mecobalamine dan kalium diklofenak menjadi obat subjungtif karena obat ini diminum jika diperlukan. Mecobalamine mengandung vitamin B12 yang dapat meningkatkan pertahanan tubuh pasien sedangkan terapi kalium diklofenak bertujuan mengurangi nyeri dan inflamasi yang mungkin timbul.

Little dkk. (2002) dan Lalla dan D’Ambrosio (2001) menyatakan bahwa hiperglikemia dapat menyebabkan xerostomia. Xerostomia adalah sensasi subjektif berupa keluhan mulut kering (Amerongen, 1988) sedangkan hiposalivasi merupakan penemuan objektif adanya penurunan laju aliran saliva (Farsi, 2007). Secara normal, saliva yang dihasilkan tiap harinya mencapai 500 – 600 ml. Jika sekresi saliva kurang dari 0,06 ml/menit (3 ml/jam) akan timbul keluhan xerostomia. Hiposalivasi terjadi jika sekresi saliva berkisar 20 – 90 ml/hari. Laju saliva rata-rata pasien sekitar 0,12 ml/menit dan ini artinya dalam sehari, rata-rata saliva yang dihasilkan sekitar 173 ml/hari. Keadaan ini sudah dikategorikan pada kondisi hiposalivasi. Penurunan laju aliran saliva yang cukup signifikan mengindikasikan bahwa penyakit diabetes mellitus dapat menyebabkan xerostomia melalui mekanisme tidak langsung. Akibat yang ditimbulkan xerostomia perlu dicermati termasuk insidensi karies, kesulitan mengunyah dan menelan serta radang mukosa di rongga mulut (mukositis). Penatalaksanaan xerostomia bersifat simptomatik, mulai dari rangsangan fisik (mengunyah permen karet) ataupun dengan bantuan obat-obatan seperti pilocarpin (Amerongen, 1988). Pasien mengkonsumsi herba pegagan sebagai ramuan penunjang kesehatan.



Menurut Dalimartha (2004), herba ini rasanya manis, sifatnya sejuk, berkhasiat tonik, antiinfeksi, antitoksik, antirematik, hemostasis, diuretik ringan, pembersih darah, memperbanyak pengeluaran empedu, pereda demam (antipiretik), penenang (sedatif) mempercepat penyembuhan luka, dan melebarkan pembuluh darah tepi (vasodilator perifer). Dalam dosis yang tinggi, pegagan dapat menurunkan kadar gula darah (hipoglikemik). Tidak terdapat penurunan kadar gula darah pasien saat datang dan saat kontrol. Meskipun demikian, kadar glukosa darah sesaat pasien dalam dua waktu yang berbeda tidak menunjukkan adanya peningkatan yang tajam ataupun kadar yang tinggi. Efek hipoglikemik pegagan yang mengimbangi keadaan hiperglikemik diabetes juga akan membuat sekresi saliva menjadi normal kembali. Sekresi saliva yang normal akan menghasilkan efek antimikroba yang adekuat, sehingga kemungkinan terjadinya infeksi menjadi lebih rendah.

Manajemen dental terkait dengan pasien diabetes mellitus juga termasuk schedulling waktu kunjungan pada waktu pagi hari karena kadar kortisol endogen biasanya lebih tinggi pada waktu pagi hari (Lalla dan D’Ambrosio, 2001). Pasien diinstruksikan melakukan visite ke dokter gigi pada waktu pagi hari karena kadar kortisol yang lebih tinggi dapat meningkatkan kadar gula darah.

Sehubungan dengan pencapaian derajat kesehatan rongga mulut yang optimal, pasien dianjurkan untuk melakukan scaling dan polishing. Pada pemeriksaan intraoral dijumpai gross kalkulus pada seluruh permukaan gigi, terutama aspek palatal dan lingual. Scaling dan polishing hendaknya dilakukan setelah kadar gula darah pasien normal atau setidaknya mendekati normal, yaitu di bawah 200 mg/dl. Scaling dan polishing merupakan penatalaksanaan gingivitis dan resesi gingiva. Plask dan kalkulus merupakan faktor iritan lokal yang dapat mempengaruhi kondisi jaringan periodontal. Pada pasien dengan diabetes mellitus, keadaan ini makin diperparah dengan adnaya kebersihan mulut yang buruk. Jaringan periodontal yang mengalami kerusakan dapat menyebabkan kegoyahan gigi.
Pasien juga disarankan untuk menumpatkan gigi-gigi depannya yang abrasi untuk mengembalikan kembali fungsi dan estetik gigi tersebut. Rencana perawatan terhadap pasien juga termasuk observasi linea alba, fissured tongue dan varikositas.

Pasien dengan diabetes mellitus yang mengkonsumsi obat-obatan tanpa mempunyai komplikasi seperti penyakit ginjal, hipertensi atau penyakit jantung dapat menerima semua tindakan dental. Modifikasi rencana perawatan turut memperhitungkan kemungkinan adanya komplikasi yang mungkin terjadi seperti infeksi dan gangguan penyembuhan luka (Little dkk., 2002). Hipotensi ortostatik dan kondisi hipoglikemik menjadi suatu tanda penting bagi klinisi untuk selalu waspada terhadap kondisi ini (Brackenridge dkk., 2006).

Diabetes mellitus merupakan penyakit seumur hidup yang tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol (hurd, 2007; Little dkk., 2002). Little dkk. (2002) menjelaskan bahwa terapi harus melibatkan proses indivual penderita dan berlangsung terus menerus selama hidup pasien. Kepatuhan pasien kadang dapat menjadi masalah. Pasien juga harus mendapat informasi yang adekuat terkait dengan penyakitnya, komplikasi yang mungkin terjadi dan penatalaksanannya (Hillson, 2004). Penjagaan pola makan (dit) dan pembiasaan olahraga dapat menjadi poin penting penatalaksanaan pasien dengan diabetes mellitus. Pasien disarankan untuk tetap memelihara kebiasaan bersepeda rutin.

Saat datang, pasien melampirkan pemeriksaan kolesterol toral. Hiperlipidemia dapat memperparah kondisi diabetes mellitus (Hillson, 2004). Hasil pemeriksaan kolesterol pasien menunjukkan 159 mg/dl. Nilai ini normal karena terletak antara interval 140 – 200 mg/dl. Pasien disarankan untuk tetap mempertahankan gaya hidup sehatnya.

Hwee dkk. (2005) menyatakan bahwa pasien dengan diabetes mellitus dan kondisi kronis lainnya mengalami penurunan kualitas hidup terkait kesehatan. Faktor yang dapat dimodulasi terkait peningkatan kualitas hidup pasien diabetes mellitus merupakan hal yang digaris bawahi untuk mencegah kerusakan lebih lanjut akibat komplikasi penyakit ini. Melalui diet yang tepat, gaya hidup sehat dan kontrol glikemik yang baik, komplikasi diabetes mellitus dapat diminimalisir. Strategi dan kerja sama yang baik antara dokter, tim dokter dan pasien dapat meningkatkan derajat kesehatan dan integritas hidup pasien dengan diabetes mellitus.

No comments:

Post a Comment

Hi, everyone! Please feel FREE to express yourself here!