Sunday, 23 August 2009

Steven Johnson's Syndrome (Problem Based Learning) - Oral Medicine Department




Konnichiwa, minna-san. It's cloudy outside. I wonder whether it's going to rain here (refer to It's Gonna Rain/ Bonnie Pink/ Rurouni Kenshin). This is our scenario of Problem Based Learning. Our supervisor for this discussion was drg. Sri Hadiati, S.U. She sometimes gave us cold feet but, yeah, no pain no gain. Atashi tachi wa dekittan desu! BANZAI BANZAI!
Jaa~ let's start!



Steven Johnson's Syndrome Sebagai Manifestasi Reaksi Hipersensitivitas Terhadap Obat

Scenario
A 30-year-old woman was admitted with fever, dysphagia, erosive stomatitis with drooling, and erythematous, pruritic cutaneous eruption. Four days before admission, sore throat and fever has developed. She went to an emergency department at another hospital and was given zistic; the pharynx was not cultured. Two days later, the patient had generalized pruritus and conjunctivitis. She returned to the emergency department and zistic therapy was discontinued. The next day, she came to our emergency department with a truncal rash, coated tongue, fever and progressive dysphagia, and was admitted with a diagnosis of presumed drug reaction to zistic. In addition, she had taken trimethoprim-sulfamethoxazole twice daily for several days for a urinary infection 14 days before admission. She had no known previous drug allergies. Blood pressure was 102/84 mmHg, pulse rate 150/min and regular and temperature 103,40 F. The patient was in moderfate distress, with drooling and drainage from crusted lesion around the mouth and lips. The tongue was coated with white plaques, and the gums and buccal mucosa were ulcerated. There was uvular edema and tonsillar enlargement without exudates. An erythematous cutaneous eruption consisting of confluent patches and plaques extended from neck to umbilicus, but spared the extremities. All blood test result was normal, and throat and blood cultures obtained on admission were negative for organisms.

During 48 hours, bullous and necrotic lesion of the skin developed. An ophthalmologist noted diffuse corneal ulceration. The oral involvement progressed, with increasing odynophagia, hypersalivation, and erosive stomatitis.


PEMBAHASAN

Berdasarkan skenario dan mapping, pasien mengkonsumsi Zistic untuk sore throat dan fever yang dialaminya 4 hari yang lalu. Zistic memiliki zat aktif berupa azitromisin. Azitromisin merupakan antibiotik golongan makrolida. Obat ini diindikasikan untuk infeksi saluran napas, kulit dan otot, dan infeksi saluran kemih. Pada kasus ini, kemungkinan Zistic diindikasikan untuk infeksi saluran napas. Namun setelah 2 hari mengkonsumsi Zistic, pasien mengalami gatal menyeluruh dan konjungtivitis. Pruritus adalah gejala berupa gatal-gatal yang biasanya timbul karena reaksi alergi. Konjungtivitis adalah inflamasi atau infeksi pada konjungtiva. Gejala tersebut awalnya di duga akibat reaksi Zistic, namun ternyata setelah obat tersebut dihentikan, gejala lain mulai bermunculan dan bertambah parah. Sehari kemudian muncul coated tongue, demam, disfagi dan ruam pada bagian poros tubuh. Saat pasien datang ke klinik dan dalam waktu 2 hari pasien mengalami ulserasi pada kornea, terdapat plak putih pada lidah, erupsi pruritus dan eritematus pada kulit di bagian leher sampai perut, stomatitis erosif, lesi krusta pada bibir dan mulut, ulserasi pada mukosa bukal dan gingival, takikardi, demam, edema uvula, pembesaran tonsila tanpa eksudat dan stress menengah. Keadaan ini juga disertai dengan disfagia, odinofagia, dan hipersalivasi.

Plaque putih pada lidah yang muncul saat pasien datang ke klinik merupakan coated tongue yang sudah mulai muncul 1 hari sebelum pasien datang ke klinik. Coated tongue adalah penampilan klinis pada dorsum lidah yang sepert tertutup oleh suatu lapisan biasanya berwarna putih atau terwarnai oleh jenis makanan atau minuman yang dikonsumsi. Ulserasi pada kornea yang terjadi juga merupakan proses patologis dari konjungtivitis pada pasien yang sudah mulai timbul 2 hari sebelum datang ke klinik. Konjungtivitis biasnaya merupakan infeksi mata minor, tetapi dapat berkembang menjadi suatu masalah serius. Ulserasi kornea mungkin dapat disebabkan adanya konjungtivitis yang mengawali. Ruam trunkus yang timbul sehari sebelum pasien datang ke klinik berkembang menjadi erupsi pruritus dan eritematus pada kulit di bagian leher sampai perut. Stomatitis erosive dan lesi krusta pada bibir dan mulut menyebabkan hipersalivasi sehingga pasien sering drooling. Drooling adalah mengeluarkan air liur secara tidak sengaja dari rongga mulut. Adanya edema pada uvula dan pembesaran tonsila menyebabkan disfagia dan odinofagia. Pembesaran tonsila tanpa eksudat dan edema pada uvula dapat disebabkan oleh reaksi alergi. Lebih lanjut, tanda-tanda ini dapat mengancam jiwa pasien karena adanya kemungkinan penyumbatan saluran pernafasan. Pembesaran tonsila dan edema uvula juga dapat menyebabkan kondisi disfagi berlanjut menjadi odinofagi. Pasien sulit mendapatkan asupan makanan melalui oral karena ulserasi pada mukosa gingiva dan mukosa bukal. 


Dari keseluruhan gejala dan tersebut menyebabkan kondisi pasien sangat menurun sehingga pasien cenderung mengalami stress. Lesi pada rongga mulut yang terjadi pada pasien termasuk ke dalam lesi kronis, hal ini didasarkan oleh riwayat ulserasi pasien yang sudah berlangsung lama serta munculnya lesi sekunder pada rongga mulut.

Adanya lesi ulserasi pada mukosa oral, kulit dan mata merujuk pada tanda-tanda klinis penyakit mukokutaneus yang disebut Steven Johnson Syndrom (SJS). Hal ini didasarkan oleh pernyataan Mansjoer (2000) yang mengungkapkan bahwa trias dari SJS adalah; 1) Kelainan kulit berupa eritema, vesikel, dan bula yang kemudian memecah sehingga terjadi erosi yang luas. Purpura dapat terjadi dan prognosisnya menjadi lebih buruk. Pada keadaan berat kelainannya generalisata. 2) Kelainan selaput lendir orifisium, yang tersering ialah pada mukosa mulut (100%), orifisium genital eksterna (50%), lubang hidung (8%), dan anus (4%). Lesi awal berupa vesikel di bibir, lidah, dan mukosa bukal yang kemudian pecah membentuk erosi, ekskoriasi, eksudasi, krusta kehitaman, dan pembentukan pseudomembran. Biasanya juga terjadi hipersalivasi dan lesi dapat berulserasi. Di bibir kelainan yang sering tampak ialah krusta berwarna hitam yang tebal akibat ekskoriasi. Kelainan di mukosa terdapat di faring, saluran nafas bagian atas, dan esofagus. Kelainan di mulut yang hebat dan terbentuknya pseudomembran berwarna putih atau keabuan di faring dapat menyebabkan kesulitan menelan, sedangkan kelainan di saluran pernafasan bagian atas dapat menyebabkan keluhan sukar bernafas. 3) Kelainan mata (80%), yang tersering konjungtivitis kataralis. Dapat terjadi konjungtivitis purulen, perdarahan, simbefaron, ulkus kornea, iritis, dan iridosiklitis.

Etiologi pasti sindrom Stevens-Johnson belum diketahui. Salah satu penyebabnya ialah alergi obat secara sistemik, diantaranya penisilin dan semisintetiknya, streptomisin, sulfonamida, tetrasiklin, antipiretik/ analgetik (misalnya derivat salisil/ pirazolon, metamizol, metampiron, dan parasetamol), klorpromazin, karbamazepin, kinin, antipirin, dan jamu. Selain itu dapat juga disebabkan oleh infeksi (bakteri, virus, jamur, parasit), neoplasma, pasca vaksinasi, radiasi, dan makanan (Mansjoer, 2000).
Berdasarkan riwayat yang dapat diperoleh, penyebab SJS kemungkinan adalah hipersensitivitas obat Trimetroprim-Sulfametoxazole. Hal ini dikarenakan 14 hari yang lalu pasien mengkonsumsi 
Trimetroprim-Sulfametoxazole (TMP-SMX) selama beberapa hari namun obat tersebut telah dihentikan, diketahui juga sebelumnya pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat. TMP-SMX adalah contoh obat golongan sulfonamide yang memiliki spektrum luas. Obat ini sering diresepkan untuk terapi infeksi saluran kemih, saluran cerna dan pernafasan. Obat ini sering menimbulkan reaksi yang tidak diinginkan berupa rash pada kulit yang merupakan manifestasi reaksi hipersensitivitas. Hal ini diperkuat oleh pernyataan Svensson dkk (2001) yang mengungkapkan bahwa reaksi terhadap obat trimetoprim-Sulfametoxazole biasanya bermanifestasi 7 – 14 hari setelah terapi pengobatan. Reaksi diawali dengan demam, dan diikuti dengan rash pada kulit yang berbentuk morbiliform atau makulopapular non- urtikaria yang dapat berkembang menjadi SJSHal ini didasarkan dari pemeriksaan laboratorium, yaitu didapatkan pemeriksaan darah normal, kultur darah dan tenggorokan tidak menunjukkan adanya keterlibatan mikroorganisme, sehingga tidak menunjukkan adanya keterlibatan infeksi dari kasus ini. Semua obat antibiotika mampu menyebabkan SJS, sehingga tidak tertutup kemungkinan Zistic yang dikonsumsi sebelumnya mampu memicu SJS. Selain itu, tidak tertutup kemungkinan juga adanya faktor lain yang memicu SJS seperti infeksi maupun malignasi. Setengah kasus SJS yang dilaporkan disebabkan karena idiopatik atau tidak diketahui penyebabnya, meski anamnesa yang mendetail dan menyeluruh mengenai kemungkinan-kemungkinan yang dapat menyebabkan SJS telah dilakukan


Sebagian besar klinisi menyimpulkan bahwa SJS merupakan reaksi obat yang mengancam jiwa dengan insidensi 1,2 – 6 per sejuta pasien tiap tahunnya dan tingkat mortalitas sekitar 5%. Peresepan berlebihan, polifarmasi dan self-medication nampaknya mulai memperbanyak kasus SJS tiap tahunnya. Diagnosis SJS masih hanya berdasar riwayat penggunaan obat yang dicurigai dan lesi pathognomonik yang ditemukan pada minimal dua permukaan mukosa. Tidak ada pemeriksaan laboratorium kecuali biopsi kulit mampu menunjang penegakan diagnosis. Etiologi SJS yang berawal dari obat mudah dikatakan tetapi sulit dibuktikan karena kurangnya tes yang dapat diandalkan. Pertimbangan-pertimbangan yang bijaksana harus dilakukan terhadap obat yang akan digunakan terutama jika obat tersebut berpotensi menyebabkan SJS dan adanya polifarmasi. Untuk membedakan obat manakah yang dapat menimbulkan SJS – misalnya pasien mengkonsumsi lebih dari satu obat – riwayat yang akurat terhadap waktu administrasi obat dan hubungan terhadap onset sindrom perlu dievaluasi. Sensitivitas dan spesivisitas Patch test dan tes limfosit in vitro dapat bervariasi. Tes rechallenge dapat memberikan bukti yang meyakinkan tetapi secara etis tidak dibenarkan. Terapi SJS setelah penarikan semua obat yang dikonsumsi biasanya bersifat simptomatik. Efikasi obat yang dilaporkan pada banyak kasus bermacam-macam dan sulit dievaluasi. Obat-obatan ini – antara lain immunoglobulin intravena, steroid, siklosporin, siklofosfamid, thalidomid, plasmafaresis, dan hemodialisis – telah diuji meski tidak mendapatkan kesimpulan yang memuaskan. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa imunoglobulin intravena cukup menjanjikan baik dari segi perawatan maupun profilaksis (Nur dkk., 2008)

Prognosis pasien SJS biasanya dinilai melalui SCORTEN score yang selalu dipantau sebelum perawatan dan selama perawatan.Penarikan kembali obat-obat yang telah dikonsumsi pasien dapat menurunkan resiko mortalitas hingga 30% tiap harinya. Tingkat mortalitas pasien SJS lebih tinggi jika terdapat komplikasi saluran nafas, terutama paru-paru. Pemberian kortikosteroid masih merupakan perdebatan karena terapi dengan obat ini meningkatkan resiko terjadinya infeksi sekunder, meski demikian, obat-obatan ini menjadi terapi pilihan di berbagai negara (Nur dkk., 2008).

No comments:

Post a Comment

Hi, everyone! Please feel FREE to express yourself here!