Thursday, 10 December 2009

Hyposalivation in Elderly Patient

Hiposalivasi pada Pasien Tua (Manula)
Anurag Gupta, BDS; Joel B. Epstein, DMD, MSD, FRCD(C); Herve Sroussi, DMD, PhD
© J Can Dent Assoc 2006; 72(9):841–6Cet

Saliva membantu menjaga pH rongga mulut tetap netral dan menyediakan gudang ion kalsium dan fosfat untuk remineralisasi gigi. Saliva membantu melindungi mukosa rongga mulut dan gigi menghadapi substansi berbahaya, melumasi rongga mulut untuk membantu pengunyahan, penelanan dan pengucapan, serta mengurangi trauma jaringan. Saliva mengandung enzim, immunoglobulin-A, laktoferin, histatin dan defensin, yang menjaga aktivitas antimikroba lokal.



Saliva juga berperan sebagai pelarut untuk memperkuat pengecapan dan memfasilitasi langkah awal pencernaan. Panurunan aliran saliva (hiposalivasi) mengarah pada keluhan mulut kering (xerostomia), merupakan penemuan umum pada populasi manula. Fungsi saliva dianggap menurun seiring dengan pertambahan usia, tetapi konsep terbaru menyatakan bahwa produksi saliva dan komposisinya tidak terpengaruh dengan usia pada individu yang sehat. Disfungsi saliva pada usia tua sebagian besar merupakan konsekuensi penyakit sistemik, penggunaan obat-obatan dan radioterapi kepala dan leher; yang juga merefleksikan penurunan cadangan fungsional. Pendekatan perawatan terbaru untuk penatalaksanaan xerostomia ditujukan langsung untuk meredakan gejala. Perawatan meliputi stimulan pengecapan, pengunyahan dan farmakologi, terapi substitusi (agen pembasah-mulut) dan pencegahan efek hiposalivasi pada kesehatan mulut.

Beban Penyakit
Prevalensi xerostomia meningkat seiring dengan usia dan terjadi pada 30% populasi 65 tahun ke atas. Obat merupakan sebab umum, karena manula meminum paling sedikit satu obat yang dapat mempengaruhi fungsi saliva. Hampir semua pasien dengan Sjogren syndrome (SS) mengeluhkan xerostomia dan menunjukkan gangguan fungsi saliva saat pemeriksaan. Prevalensi SS berkisar 1 – 4% pada manula dan lebih umum terjadi pada wanita. Radioterapi kepala dan leher menyebabkan kerusakan permanen glandula saliva pada semua pasien yang menerima perawatan tersebut ketika glandula saliva masuk ke dalam area radiasi.

Hiposalivasi berkontribusi pada sejumlah masalah kesehatan. Hiposalivasi dapat menghasilkan efek negatif serius pada kualitas hidup pasien melalui kebiasaan diet, status nutrisi, pengucapan, pengecapan dan toleransi terhadap protesa gigi dan peningkatan resiko infeksi, termasuk kanddiasis dan kerentanan terhadap karies, penyakit periodontal dan kehilangan gigi (Box 1).

Pasien dapat mengalami masalah dengan mastikasi, pengucapan, penelanan dan pemakaian protesa gigi. Sulit bagi pasien dengan hiposalivasi untuk memakan makanan kering seperti biskuit (cracker sign). Pemakai gigi hari karena produksi saliva berada pada tingkat sirkadian terendah ketika tidur; masalah yang mungkin disertai dengan bernafas melalui mulut. Kesulitan pengucapan dan mastikasi dapat mengganggu interaksi sosial dan dapat menyebabkan pasien menghindari hubungan tiruan dapat mempunyai masalah dengan retensi gigi tiruan, stomatitis dan lidah yang melekat pada palatum. Pasien juga mengeluhkan halitosis, sensasi mulut terbakar kronis dan intoleransi makanan pedas. Keluhan xerostomia lebih umum terjadi saat malam sosial.

Diagnosis
Diagnosis hiposalivasi berdasar pada riwayat penyakit dan pemeriksaan klinis. Diagnosis dapat ditegakkan melalui pertanyaan sederhana (Tabel 1). Penting bagi klinisi untuk memperoleh keterangan mengenai riwayat medis (termasuk penggunaan obat-obatan( dan riwayat keluarga.

Penemuan ekstraowal meliputi bibir kering dan pecah-pecah, yang mungkin terinfeksi Candida dan kadang ditemukan pembesaran glandula saliva. Beberapa manula dapat mengalami parotitis akut setelah menjalani dehidrasi jangka panjang dan anestesia karena adanya infeksi kelenjar saliva retrograde sekunder. Pasien juga mengalami kekeringan pada mata bersamaan dengan xerostomia yang mengarah pada SS primer. Penyakit autoimun lainnya, seperti rheumatoid arthritis, polyarthritis nodosa, scleroderma (sclerosis sistemik) dan systemic lupus erythematosus dapat pula ditemukan pada SS sekunder.

Mukosa mulut dapat tampak kering dan mengkilat.
(Figure 1) Manifestasi klinis kandidiasis termasuk angular cheilitis dan kandidiasis eritematus, yang mingkin lebih umum dijumpai daripada kandidiasis pseudomembran (trush), yang lebih mudah dikenali. Lidah menjadi beralur-alur, kering dan lengket sehingga dapat mengalami depapilasi parsial atau general pada dorsum (Figure 2). Palpasi papilla parotis dan aliran saliva pada glandula dan ductus dapat hanya menghasilkan sedikit atau bahkan tidak ada saliva sama sekali. Debris makanan dapat melekat pada gigi dan jaringan lunak dan tidak ada pooling saliva pada dasar mulut yang secra normal seharusnya ada. Tongue depressor – alat yang digunakan untuk memeriksa rongga mulut dpat menjadi lengket pada mukosa bukal. Mukosa yang kering lebih rentan terhadap trauma dan infeksi dan pasien dapat mencerita mukositis.

Lesi karies rekuren dapat tampak pada batas servik gigi (kavitas klas V), margin incisal dan punjak tonjol (klas VI) (Figure 3). Lesi ini lebih umum dijumpai pada manula sekarang, karena adanya peningkatan prevalensi tahanan gigi alami dengan permukaan karies gigi yang telah direstorasi sebelumnya. Aliran saliva dapat diukur melalui metode sialometri. Saliva tak terstimulasi dikumpulkan dengan cara menginstruksikan pada pasien untuk mengalirkan saliva pada kontener selama 3-5 menit, sedangkan saliva terstimulas dapat dikumpulkan dengan cara menginstruksikan pasien untuk mengunyah malam tanpa rasa atau permen karet tanpa rasa selama 3-5 menit.

Pada orang sehat, aliran saliva total tak terstimulasi melebihi 0,15 mg permenit. Ketika produksi cairan glandula menurun hampir 50 persen, individu akan mempunyai gejala mulut kering. Strategi yang terbaik adalah memonitor kesehatan saliva pasien – secara subjektif maupun objektif – dari waktu ke waktu. Studi sialografi yang melibatkan injeksi medium radiopak pada glandula dapat digunakan untuk mengetahui adanya obstruksi duktus. Dan kerusakan glandula yang terlihat pada SS. Scintigrafi saliva kuantitatif dapat digunakan untuk memeriksa fungsi glandula saliva. Biopsi glandula saliva minor dapat berguna untuk diagnosis SS dan diperlukan untuk diagnosis neoplasma glandula saliva. Biopsi aspirasi jarum halus berguna untuk identifikasi lesi yang dicurigai adanya malignansi.

Penyebab Umum Hiposalivasi
Medikasi (Obat-obatan)
Obat-obatan adalah penyebab paling umum penurunan fungsi saliva (Tabel 2). Sekitar 80 persen obat-obatan yang diresepkan dapat menyebabkan xerostomia. Obat-obat xerostomia dapat ditemukan pada 42 kategori obat dan 56 subkategori. Penggunaan obat-obatan meningkat seiring dengan usia, dengan lebih dari 75 persen individu berusia 65 tahun ke atas setidaknya mengonsumsi satu obat-obatan tersebut; sehingga dengan demikian prevalensi xerostomia-terinduksi obat menjadi tinggi pada manula.

Obat-obatan yang palig sering menimbulkan hiposalivas antara lain yang mengandung antikolinergik. Meskipun kemoterapi kanker juga dihubungkan dengan penurunan fungsi saliva, perubahan ini terjadi sementara pada kebanyakan pasien. Iodin radioaktif yang digunakan sebagai terapi kanker tiroid dapat mempengaruhi fungsi parotis dalam tataran-tergantung-dosis. Penggantian obat-penyebab xerostomia dengan tipe medikasi yang mirip dengan efek samping xerostomia harus dipertimbangkan. Sebagai contohnya, inhibitor reuptake serotonin-spesifik telah dilaporkan dapat menyebabkan mulut kering lebih rendah daripada antidepresan trisiklik. Milnacipran, yang digunakan secara kombinasi dengan inhibitor reuptake noradrenalin-serotonin pada kasus depresi, telah menunjukkan dapat meningkatkan hasil dan dihubungkan dengan keluhan mulut kering yang lebih sedikit dibandingkan dengan klomipramin. Penggunaan obat-obat antikolinergik selama siang hari dapat meminimalisir gejala pada malam hari. Juga, pembagian dosis dapat menghilangkan efek samping daripada penggunaan dosis tunggal.

Radioterapi Kepala dan Leher
Hiposalivasi adalah efek samping umum terapi radiasi terfraksi pada kepala dan leher. Xerostomia akut biasanya disebabkan karena reaksi inflamasi akut, sedagkan xerostomia yang mengikuti terapi radiasi merupakan hasil dari fibrosis glandula saliva, hilangnya sel-sel asinar dan penurunan aliran darah. Selama satu minggu dari radiasi awal (setelah 10 Gy), fungsi saliva menurun hingga 60 – 90 persen; dengan penyembuhan hanya jika total dosis radiasi pada glandula saliva kurang dari 25 Gy. Setelah radiasi dosisi tinggi (lebih dari 60 Gy), perubahan degeneratif berlangsung dan atrofi glandula dan fibrosis terjadi. Pasien kadang mengalami saliva y ang tebal dan kental setelah radioterapi karena sekresi serus pada awalnya yang diikuti dengan kekurangan sekresi dan terjadilah xerostomia. Derajat kerusakan glandula saliva tergantung pada jumlah glandula saliva yang terpapar radiasi dan dosis yang digunakan. Dosis radiasi 23 – 25 Gy merupakan ambang yang diijinkan, karena dosis lebih menimbulkan kerusakan permanen glandula saliva. Radioterapi modulasi-intensitas, rencana perawatan tiga dimensi dan teknik pemberian dosis dapat meminimalisir paparan radiasi glandula saliva, fungsi saliva dan meningkatkan kualitas hidup individu. Penggunaan agen radioprotektif – amifostin – memberikan proteksi glandula dan dapat mengurangi hiposalivasi yang mengikuti terapi radiasi. Penggantian glandula melalui pendekatan bedah dapat digunakan sebagai alternatif radiasi.

Kondisi lain
SS adalah penyakit yang paling ditemukan menyebabkan xerostomia pada manula. Penyakit ini bersifat autoimun kronis, inflamasi dan lebih sering ditemukan pada wanita (rasio perempuan banding laki-laki adalah 9 banding 1). Penyakit ini ditandai dengan adanya infiltrasi limfosit pada glandula saliva dan lacrimalis yang mengakibatkan hipofungsi. Penyakit ini dapat muncul dalam dua bentuk, yaitu primer (yang melibatkan glandula saliva) atau sekunder (yang melibatkan kelainan autoimun yang lain – biasanya artritis reumatoid). Xerostomia dan xeroptalmia merupakan gejala utama SS primer. SS sekunder juga muncul dengan gejala kondisi sistemik yang berhubungan. Dehidrasi karena asupa cairan yang terganggu, emesis, diare atau poliuria dapat menyebabkan hiposalivasi. Mulut kering juga merupakan keluhan umum pasien dengan diabetes mellitus. Penyebab psikogenik seperti depresi, kecemasan, stress ataupun ketakutan, dapat berakibat xerostomia. Pada kasus penyakit Alzheimer atau stroke, pasien mengeluhkan mulut kering dengan sekresi saliva normal karena adanya perubahan persepsi.

Penatalaksanaan hiposalivasi
Penatalaksanaan mulut kering sebaiknya dimulai dengan identifikasi dan penatalaksanaan penyebab yang mendasari, meskipun hal ini tidak selalu mungkin. Tidak ada perawatan definitif untuk pasien dengan mulut kering karena terapi radiasi ataupun SS. Perawatan ditujukan melalui stimulasi glandula saliva secara lokal dan sistemik, meredakan keluhan simptomatik dan mencegah dan menanggulangi komplikasi hiposalivasi.

Pasien xerostomia sebaiknya menjalani evaluasi dental yang rutin untuk diagnosis awal komplikasi oral. Pasien sebaiknya didukung untuk melakukan pemeriksaan mandiri adanya ulkus rongga mulut, lesi ataupun gigi berlubang dan melaporkan adanya penemuan yang tidak biasa.

Pencegahan karies dapat diusahakan melalui kontrol plak dan penjagaan kebersihan mulut. Pasien diinstruksikan untuk menyikat gigi setidaknya dua kali sehari menggunakan sikat gigi lembut dan pasta gigi tinggi flouride dan rendah abrasi atau gel seperti Prevident (Colgate Palmolive Co., New York, N.Y.). Sebagai tmbahan, penggunaan obat kumur sodium flouride atau gel flouride dapat mengurangi lubang gigi.

Gel yang mengandung flouride topikal yang ideal mengandung 0,4 hingga 1,25 persen flouride, memiliki pH netral dan diaplikasikan pada mouth-guard (custom-made). Pada pasien resiko tinggi, seperti individu yang menjalani terapi radiasi harian, perawatan flouride sangat direkomendasikan. Penggunaan flouride dan klorheksidin – keduanya efektif pada pasien iradiasi resiko tinggi. Pasien sebaiknya dianjurkan untuk menghindari alkohol dan rokok dan menjalani diet rendah gula untuk mengontrol karies.

Permen karet xylitol efektif untuk pencegahan karies dan biasanya dianjurkan untuk pasien sebagai rutinitas. Protesa gigi sebaiknya tidak dipakai paa malam hari. Kebersihan protesa gigi dijaga melalui penyikatan dan pembersih gigi. Dalam kasus candidiasis, protesa gigi dapat dibersihkan dengan klorheksidin 0,2 persen semalam atau klorheksidin gel 1 persen dua kali sehari. Kandidiasis oral dapat diterapi dengan agen antijamur topikal seperti nystatin krim dan azole gel dan pada kasus yang dulit disembuhkan, terapi sistemik dengan fluconazole dapat digunakan.

Stimulasi saliva pasien juga dianjurkan untuk menunjang sekresi saliva. Sekresi saliva meningkat melalui stimulan mekanik dan gustatori non-spesifik. Kombinasi mengunyah dan aroma, seperti permen rasa mind dapat secara efektif meredakan gejala. Asam sitrat dapat menstimulasi salivasi, tetapi penggunaannya terbatas karena adanya kecenderungan mengakibatkan iritasi mukosa dan resiko demineralisasi gigi pasien. Permen kunyah bebas gula dan mint bermanfaat pada pasien dengan kapasitas saliva residu. Kelemahan stimulan saliva lokal adalah keterbatasan efektivitas mereka pada waktu malam hari ketika gejala menunjukkan paling parah.

Agen farmakologis menstimulasi output saliva dan menghasilkan efek jangka panjang selama seharian. Pilocarpine (Salagen, MGI Pharma Inc., Bloomington, Minn.) dan cevimeline
(Evoxac, Daiichi Pharmaceuticals, Tokyo, Japan) telah dibuktikan manfaatnya pada pasien xerostomia. Pilocarpine adalah agonis muscarinic non-spesifik dan mempunyai efek farmakologis luas pada tubuh. Ketika diberikan pada bentuk sediaan tablet 5 -10 mg, tiga kali sehari, efek samping yang dapat muncul pada pasien xerostomia terinduksi-radiasi antara lain berkeringat, menggigil, mual, pusing, rhinitis dan astenia. Dosis awal yang direkomendasikan adalah tablet 5 mg, 3-4 kali sehari; dosis umum adalah 3-6 tablet (15 – 30 mg) per hari, tidak melebihi dua tablet (10 mg) per dosis. Preparasi pilocarpine lepas lambat telah dikembangkan untuk meminimalisir efek samping dan memperpanjang durasi aksi obat. (10 mg) per dose. Slow-release preparations of pilocarpine have been developed to minimize side effects and prolong the drug’s duration of action. Nanopartikel yang dimasukkan ke dalam pilocarpine telah diteliti sebagai cara administrasi obat yang baru.
Cevimeline sebagai agonis kolinergik dengan afinitas tinggi untuk subtipe reseptor muskarinik M3 yang terletak pada glandula saliva dan keringat. Dengan demikian, obat ini dapat menstimulasi saliva dan meminimalisir efek samping pada fungsi jantung dan paru-paru. Obat ini mempunyai kontraindkasi pasien-pasien asma dan glaukoma sudut- sempit. Penggunaan untuk wanita hamil diperbolehkan, meski penelitian pada hewan coba menunjukkan efek samping pada fetus. Dosis yang direkomendasikan 30 mg tiga kali sehari. Bethanechol, sialagogue muskarinik-kolinergik lainnya, dapat meningkatkan sekresi saliva pada pasien yang mendapat terapi radiasi pada dosis 25 mg 3 kali sehari. Anethole trithione (Sialor, Paladin, Montreal, Que.) digunakan sebagai terapi xerostomia pasien-pasien SS. Tidak seperti sialagouge lainnya, obat ini meningkatkan tempat reseptor pada sel-sel asinar saliva. Manfaat dirasakan pada pasien SS yang meminum dosis 25 mg 3 kali sehari. Kombinasi pilocarpine dan anethole trithione mempunyai efek sinergis pada sekresi saliva.

Human interferon-alfa, digunakan sebagai tablet isap dosis rendah, diketahui secara signifikan meningkatkan sekresi saliva pada pasien SS. Pada satu penelitian, administrasi oral 150 IU interferon-alfa tiga kali sehari pasien SS primer dapat meningkatkan produksi saliva, meredakan gejala xerostomia dan xeropthalmia dan ditoleransi dengan baik. Jika sekresi saliva tidak dapat distimulasi, perawatan simptomatik melibatkan penggunaan substitusi saliva (Table 3).

Pasien sebaiknya didukung meminum air sepanjang hari. Meminum air di sela-sela makan dapat membantu penelanan dan meningkatkan persepsi rasa. Substitusi saliva yang tersedia secara komersial mengandung bahan pengental, seperti karboksi metil selulosa atau musin. Akhir-akhir ini, substitusi saliva berdasar pada asam poliakrilat dan xantan telah dikembangkan dan direkomendasikan pada pasien-pasien dengan laju produksi saliva sangat lambat. Meski telah ditemukan pengganti saliva, obat-obatan ini tidak menjadi terapi yang efektif jika tidak ada fungsi glandula saliva residu. Penggunaan pelembab di samping tempat tidur pada waktu malam hari dapat mengurangi ketidaknyamanan karena mulut kering. Fungsi dan kesehatan mulut bergantung pada fungsi saliva. Meskipun hiposalivasi merupakan hal yang umum pada pasien-pasien manula, hal ini belum ditangani dengan baik.

No comments:

Post a Comment

Hi, everyone! Please feel FREE to express yourself here!