Thursday, 10 December 2009

Pemeriksaan Rongga Mulut

Author: Denis Lynch, DDS, PhD, Associate Dean for Academic Affairs, School of Dentistry, Office of the Dean, Marquette University
Contributor Information and Disclosures
Updated: Nov 21, 2006

Pendahuluan
Pemeriksaan rongga mulut adalah daerah diagnosis fisik yang – dalam berbagai alasan – secara tradisional menerima sedikit penekanan pada kurikulum medis predoktoral. Meskipun demikian, beberapa informasi dapat diperoleh melalui evauasi sistematik jaringan lunak dan keras rongga mulut.



Terlepas dari tujuan utamanya adalah untuk membedakan antara kondisi sehat dan penyakit, pemeriksaan rongga mulut yang menyeluruh – berbarengan dengan riwayat medik dan dental – dapat memberikan wawasan penting terhadap kesehatan dan kesejahteraan pasien secara keseluruhan. Pada beberapa kasus, hal in merupakan kompenen penting pada pasien yang akan mendapat terapi kanker. Pemeriksaan rongga mulut juga mempunyai pengaruh signifikan pada klasifikasi pasien terinfeksi HIV, penemuan oral kadang menentukan terapi antiretrovirus yang pada akhirnya akan digunakan.

Sebagian besar lesi jaringan lunak di rongga mulut sering merupakan lesi infeksi, traumatik ataupun proses reaktif, etiologi yang tepat kadang ditentukan melalui anamnesa dan pemeriksaan klinis yang teliti. Sebagai contoh, efek samping obat – yang menimbulkan xerostomia dapat mempunyai efek yang besar pada keseharan rongga mulut. Dengan alasan itulah, riwayat medis lengkap sebaiknya diperoleh secara rutin. Kebiasaan, pasta gigi dan mothwash dapat mempengaruhi jaringan rongga mulut dalam keadaan khusus.


Jika diagnosis klinis lesi oral tidak dapat ditentukan dengan dasar gejaland an tanda, pemeriksaan rongga mulut dapat ditunjang dengan biopsi. Pada sebagian besar kasus, penemuan mikroskopik, bersamaan dengan pemeriksaan klinis, cukup untuk menentukan diagnosis.

Tergantung pada situasi dan kondisi selama pemeriksaan, pendokumentasian penampakan klinis jaringan rongga mulut dapat bermanfaat. Hal ini biasanya berguna ketika memonitor perjalanan penyakit kronis dan respon pasien terhadap perawatan. Kamera tradisional reflektor lensa tunggal 35 mm dapat beradaptasi dengan mudah untuk merekam penemuan rongga mulut. Lebih jauh lagi, kamera digital telah berevolusi menjadi alternatif yang dapat diandalkan.

Pemeriksaan Klinis
Selalu mulai dengan pemeriksaan ekstra oral kepala dan leher. Pada beberapa kasus, informasi klinis yang diperoleh sangat berharga dalam menentukan etiologi dan perjalanan penyakit mulut pada pasien yang mencari perawatan. Sebagai contoh, manifestasi oral utama sindrom hamartoma adalah adanya papiloma oral multipel. Pemeriksaan histopatologi melalui spesimen biopsi pada pasien tersebut tidak menunjukkan perubahan karakteristik mikroskopik tertentu; meski demikian, adanya trikolemoma yang dikaitkan dengan sindrom tersebut dapat menegakkan diagnosis. Perubahan pigmentasi mukosa rongga mulut (seperti yang terlihat pada insufisiensi korteks adrenal, sebagai efek samping terapi minosiklin) memiliki kemiripan satu sama lain di kulit kepala dan leher.

Adanya massa di leher bukan penemuan yang tidak umum, terutama pada pasien-pasien dengan infeksi oral dan malignansi lanjut. Limfonodi yang paling sering terlibat adalah limfonodi leher anterior, meski limfonodi regional lainnya dapat membesar juga. Limfadenopati sekunder karena infeksi biasanya mobile dan lunak, sedangkan limfadenopati metastatik biasanya asimptomatik dan terfiksir pada struktur di bawahnya; meski variasi-variasi limfadenopati ditemukan sebagai penemuan subjektif maupun objektif (Image 4). Massa ekstraoral yang umum ditemukan selanjutnya yang mungkin ditemukan melalui palpasi adalah neoplasma glandula saliva. Neoplasma parotis, secara khusus, paling baik dideteksi melalui palpasi kulit preaurikular (Image 5). Palpasi ekstraoral glandula submandibuler kadang kadang mengungkapkan pembesaran dan perlunakan; palpasi bimanual biasanya lebih efektif.

Pasien kadang melaporkan adanya nyeri dan disfungsi TMJ. Etiologi ketidaknyamanan biasanya multifaktor dan susah untuk dilokalisir. Krepitasi, clicking dan popping pada TMJ dapat dideteksi dengan cara meletakkan ujung jari kelingking pada meatus accusticus eksternus dan menginstruksikan pasien supaya membuka dan menutup mulut dan menggerakkan mandibula ke lateral kanan-kiri (Image 6). Nyeri wajak atipikal dapat karena penyebab selain disfungsi TMJ (misalnya sindroma disfungsi nyeri miofasial, distrofi simpatis refleks, tic douloureux dan kondisi yang berkaitan). Diagnosis definitif kondisi semacam itu kadang rumit, sulit dan memerlukan kerja sama antara dokter, dokter gigi dan profesi kesehatan lainnya – misalnya terapis.

Bibir diperiksa secara visual dan palpasi. Vermilion border seharusnya halus dan lembut (Image 7). Kerusakan aktinik pada bibir (actinic cheilitis), terutama pada bibir bawah bermanifestasi pada perubahan atrofi yang berkaitan dengan eritema atau leukoplakia dengan penebalam epitelium. Kedua perubahan ini sering ditemukan secara simultan pada area yang berdekatan dengan vermilion border. Maserasi dan cracking pada sudut mulut (angular chelitis) dianggap disebabkan oleh:
• Infeksi lokal, terutama melibatkan Candida albicans
• Defisiensi nutrisi, terutama vitamin B kompleks
• Penutupa n rahang berlebih; disebabkan karena kehilangan gigi (bruxism, gigi, protesa usang)

Defisiensi nutrisi dan kehilangan vertikal dimensi berkontribusi terhadap angular cheilitis, sebagian besar kasus merespon baik pada agen-agen anti jamur, sering tanpa intervensi tambahan.

Sama seperti pemeriksaan fisik lainnya, pemeriksaan pada rongga mulut sebaiknya dilakukan secara seragam dan cara yang konsisten. Pada beberapa individu, pemeriksaan rongga mulut merupakan kecakapan klinis yang diperoleh melalui repetisi. Hal yang memegang peran penting bagi klinisi dalam memeriksan rongga mulut adalah pencahayaan yang cukup. Ruang praktik dilengkapi dengan peralatan sedemikian rupa; merskipun, klinisi yang tidak terbiasa menggunakan lampu pemeriksaan yang dipasang di kepala, mungkin harus mengandalkan senter yang dipegang tangan, ditunjang dengan pencahayaan ruangan sekitar.

Warna membran mukosa diperiksa dengan teliti. Mukosa rongga mulut dideskripsikan sebagai warna pink-salmon; meski variasi tertentu hadir karena adanya rasial pigmentasi, vaskularisasi dan keratinisasi. Sejumlah pigmentasi kutan muncul secara umum proporsional dengan jumlah pigmentasi pada mukosa rongga mulut; perubahan warna pada mukosa rongga mulut yang tidak seharusnya dapat mengindikasikan penyakit sistemik. Bibir kemudian ditarik ke depan dan inspeksi mukosa labial (Image 8).

Pada individu yang sehat, mukosa labial halus, lembut dan terlumasi dengan baik oleh glandula saliva minor. Kecemasan berkaitan dengan pemeriksaan dapat mengakibatkan xerostomia sementara. Pada kasus demikian, mukosa menjadi lengket ketika disentuh. Glandula saliva minor pada bibir bawah biasanya dapat dipalpasi. Bibir bawah kadang mengalami trauma yang dapat menyebabkan luka pada duktus glandula saliva minor yang menyebabkan pembentukan mucocele.

Pemeriksaan mukosa bukal paling mudah dilakukan dengan cara menginstruksikan pada pasien untuk membuka mulutnya setengah, kemudian menarik mukosa bukal dengan mirror atau tongue blade. Poplasi kulit berwarna biasanya mempunyai penampakan seperti susu pada mukosa bukalnya yang hilang jika diregangkan. Leukoedema ini merupakan variasi anatomis yang menggambarkan hidrasi epitel mukosa bukal dan tidak memerlukan perawatan (Image 9).

Glandula sebacea ektopik (Fordyce granulr) ditemukan pada sebagian besar pasien dan nampak sebagai papula berwarna putih-kekuningan yang terletak bilateral pada mukosa bukal. Kadang-kadang juga muncul pada mikosa bukal meskipun lebih jarang dijumpai. Rigi horisontal sering dijumpai pada mukosa bukal setinggi interdigitasi gigi geligi (linea alba) yang menunjukkan adanya hiperkeratosis benigna sekunder terhadap iritasi jangka panjang ringan tonjol-tonjol gigi. Muara glandula parotis (ductus Stensen) dapat ditemukan sebagai massa jaringan lunak kecil pada mukosa bukal berdekatan dengan molar pertama atas (Image 10).

Saliva seharusnya mengalir dari saluran tersebut; meski demikian, pemijatan glandula secara ekstraoral mungkin perlu. Saliva nampak jernih dan berair; pasien tidak merasakan adanya ketidaknyamanan dari prosedur tersebut. Pada bibir, mukosa bukal juga seharusnya dilumasi dengan saliva. Glandula saliva minor dan Fordyce granule dapat berupa tekstur granuler pada mukosa bukal. Kecuali lesi-lesi Human Herpes Virus (HHV-tipe 1) rekuren – yang terbatas pada mukosa terkeratinisasi, penyakit vesikuloerosif paling sering melibatkan mukosa bukal.

Permukaan dorsal lidah paling mudah diinspeksi dengan cara menginstruksikan pada pasien untuk menjulurkan lidah ke arah kaudal (dagu). Alternatif lain yang dapat dilakukan adalah dengan cara memegang dengan tangan dilapisi kasa spon 2x2. Permukaan dorsal lidah dilapisi dengan papila filiform – yang seperti rambut (Image 11). Tersebar diantara papilla filiform adalah papilla fungiform yang berbentuk jamur, dan tiap-tiapnya mengandung satu atau lebih kuncup rasa (Image 12)

Papilla circumvallata terletak pada perbatasan dua-pertiga anterior lidah dengan sepertiga posterior lidah. Papilla ini biasanya berjumlah 8-12 dan teratur pada pola bentuk V. Seperti papilla fungiform, papilla circumvallata mempunyai sejumlah kuncup rasa. Papilla filiform kadang-kadang memanjang (hairy tongue) dan sisa makanan dapat menyangkut padanya – hal ini dapat mengarah pada halitosis. Papila memanjang dapat juga menyebabkan sensasi pada palatum menjadi tidak nyaman dan dapat mengacu pada perasaan ingin muntah. Pembentukan fisur pada permukaan dorsal lidah ditemukan pada anomali trisomi 21; adanya fisur pada lidah tidak mempunyai signifikansi klinis pada sebagian besar kasus.

Atropi permukaan dorsal lidah dapat disebabkan oleh beberapa hal. Defisiensi nutrisi – menurut sejarah – telah dikaitkan dengan atrofi permukaan dorsal lidah; manifestasi oral penyakit mukokutan juga sering menjadi penyebab yang mendasari. Selain ketidaknyamanan, pasien kadang melaporkan adanya perubahan sensasi rasa atau kehilangan persepsi rasa sama sekali.

Sisi lateral lidah dapat diperiksa dengan cara menjepit lidah dengan kasa, menarik lidah dan kemudian memutarnya ke lateral. Sisi lateral lidah tidak dilapisi dengan sejumlah papila. Mukosa lateral lidah lebih eritematus dan makin ke posterior, fisur-fisur vertikal makin jelas terlihat. Sekumpulan jaringan berwarna dengan protuberansia dapat ditemukan pada dasar lidah. Jaringan limfe accesori (tonsila lingualis) adalah komponen dari cincin Waldeyer dan dapat membesar jika terjadi infeksi ataupun inflamasi (Image 13).

Permukaan ventral lidah paling mudah diperiksan dengan menginstruksikan pasien menyentuh langit-langit mulut dengan lidahnya. Pembuluh darah sublingual biasanya nampak jelas, terutama pada individu yang lebih tua. Plica sublingualis – yang berbentuk daun pakis – dapat diinspeksi dengan cara memanjangkan permukaan ventral lidah (Image 14). Dasar mulut, mirip dengan mukosa bukal, berwarna pink-salmon. Muara glandula submandibular (ductus Wharton) tampak sebagai sepasang papila pada midline pada sisi lateral frenulum lingualis (Image 15).

Saliva biasanya menggenang pada dasar mulut. Saliva tergenang ini dapat dihilangkan dengan mudah oleh kasa. Palpasi bimanual glandula submandibula biasanya memunculkan saliva dari ductus Wharton. Saliva yang dihasilkan biasanya lebih kental dibandingkan saliva yang dihasilkan glandula parotis karena persentase mukus yang lebih tinggi.

Baik permukaan ventral alteral dan dasar mulut adalah lokasi umum penemuan carcinoma sel skuamous. Dengan alasan inilah, indeks kecurigaan terhadap lesi-lesi jaringan lunak pada daerah ini harus ditekankan, termasuk adanya penampakan lesi merah atau putih yang tampak tidak berbahaya. Kecuali didapatkan riwayat lesi dan bukti klinis yang meyakinkan mengatakan sebaliknya, biopsi harus didapatkan jika terdapat perubahan kronis dan pembentukan massa yang jelas untuk mengesampingkan kemungkinan premalignansi ataupun malignansi.

Inspeksi visual langsung palatum durum dapat dicapai dengan cara menggunakan mirror. Palatum durum, mirip dengan gingiva cekar, dalam keadaan normal berwarna kurang pink dibandingkan mukosa rongga mulut lainnya karena adanya peningkatan keratinisasi (Image 16). Palatum durum dan gingiva cekat hanyalah salah duanya mukosa yang biasanya terlibat dalam infeksi virus herpes simpleks rekuren. Palatum durum anterior dilapisi dengan rigi-rigi fibrous atau disebut dengan rugae (Image 17).

Glandula saliva minor banyak terdapat di palatum durum; karena hal inilah, neoplasma glandula saliva minor – baik benigna maupun maligna – mempunyai insidensi tinggi di sini. Papilla incisivus terletak di posterior gigi incisivus maksilla pada palatum durum. Struktur anatomis normal ini tampak sebagai nodul kecil imobil yang terletak langsung di bawah muara ductus nasopalatinal, dimana kumparan neurovaskuler keluar dari maksila untuk mensupai mukosa palaum.

Lain halnya dengan palatum lunak, mukosanya tidak berkeratin dan berwarna pink-salmon. Dapat diamati dengan mudah melalui pemeriksaan langsung dengan cara mnekan lidah dengan tongue blade dan menginstruksikan pasien untuk berkata “Ahhh” (Image 18). Deviasi palatum lunak pada salah satu sisi dapat mengindikasikan masalah neurologis ataupun neoplasma. Ketika lidah bagian posterior sudah diturunkan dan pasien mengangkat palatum molle-nya, orofaring juga mungkin terlihat. Hal ini kadang menjadi sedikit rumit pada pasien yang mempunyai refleks muntah berlebihan; pada kasus demikian, refleks muntah dapat ditekan dengan menggunakan anestesi lokal. Pilar tonsilar biasanya terlihat dengan cara menggerakkan lidah ke lateral dengan tongue blade.

Kripta tonsilar mempunyai vaskularisasi tinggi dan tampak lebih eritem dibandingkan dengan daerah sekitarnya. Kadang ditemukan sel-sel epitel terdeskuamasi, sisa makanan pada kripta tonsilar yang dapat menyebabkan sensasi kasar-gatal pada kerongkongan dan halitosis. Adenois (jaringan limfe pada posterior faring) tampak sebagai papula pucat ireguler. Jaringa ini mungkin membesar dengan adanya inflamasi atau infeksi. Perubahan faring tidak umum ditemukan – terutama karena infeksi virus – misalnya herpangina, hand, foot, and mouth disease).

Gingiva dapat diperiksa paling mudah dengan cara menutup mulut sebagian dan bibir diretraksi dengan jari-jari, tongue blade atau lip retractor). Gingiva cekat terkeratinisasi dan tampak lebih pucat daripada mukoa lainnya (Image 19). Jaringan ini biasanya cekat, stipling dan melekat erat pada tulang di bawahnya. Mukosa alveolar memanjang dari gingiva cekat hingga vestibulum oris. Mukosa alveolar – kontras dengan gingiva cekat – tidak terkeratinisasi dan berwarna lebih gelap (Image 20). Gingiva cekat biasanya mengandung pigmen yang kadan berkorelasi dengan pigmentasi pada kulit lainnya; sedangkan mukosa alveolar jarang terpigmentasi, meski pada orang kulit berwarna (image 21).

Perubahan tampilan klinis gingiva dapat menjadi indikator penyakit lokal maupun sistemik. Penyebab paling umum eritema pada gingiva adalah kebersihan mulut yang buruk. Plak dan kalkulus menyebabkan gingivitis dan jika tidak dihilangkan dapat merudak struktur pendukung gigi. Retendi plak dan kalkulus dapat pula menyebabkan lesi gingiv reaktif seperti piogenik granuloma. Gingiva juga kadang menjadi tempat inisiasi penyakit mukokutan – misalnya lichen planus, pemphigoid cicatrical, pemphigus vulgaris. Gingiva juga kadang menjadi indikator infeksi HIV dan indikator pertama imunosupresi.

Pemeriksaan gigi sebaikya menjadi tahap terakhir pemeriksaan rongg mulut. Beberapa kelainan perkembangan gigi dapat nampak, misalnya anodonsia parsial (yang melibatkan gigi incisivus lateral maxilla), dan supernumerari (mesiodens). Anodonsia dan gigi supernumerari merupakan penemuan umum pada pasien sindrom Gardner dan sindrom digital facial oral. Karies pada permukaan oklusal tampak sebagai lubang diskolorisasi dan menunjukkan kebersihan mulut yang buruk. Karies interproksimal mungkin secara klinis tidak nampak jika tidak ditunjang dengan adanya radiografi. Karies pada margin gingiva dapat menjadi manifestasi awal xerostomia. Karies permukaan akar juga sering dijumpai pada pasien geriatri dengan resesi gingiva.

Pemeriksaan Laboratorium
Kultur bakteri tidak secara rutin dilakukan pada lesi-lesi ronga mulut karena masaah kontaminasi silang. Kultur virus dilakukan dengan frekuensi yang lebih, terutama pada pasien imunosupresi dengan dugaan lesi oral yang disebabkan oleh virus. (Image 27). Tes Tzanck – digunakan untuk melihat adanya akantolisis pada penyakit virus (misalnya herpes labialis) dan penyakit mukokutan autoimun (pemphigus vulgaris) biasanya digunakan. Kedua tes sayangnya memerlukan lesi yang intak yang kadang susah didapatkan pada kasus, antigen virus spesifik dapat juga dideteksu pada spesimen biopsi menggunakan teknik imunohistokimia yang bervariasi.

Infeksi jamur juga merupakan penemuan umum pada rongga mulut. Potasium hidroksida sering digunakan untuk menegakkan diagnosis; mikroskop mdan gelap dan fase kontras juga membantu dalam menegakkan diagnosis. Sampel yang diwarnai secara histokimia biasanya memakan waktu lebih lama dan lebih maha. Kultur jamur mempunyai nilai yang rendah pada kebanyakan kasus karena karakteristik jamur yang tumbuh lama. Diagnosis yang cepat dapat dilakukan dengan cara aglutinasi lateks – yang dapat digunakan untuk mendiagnosis kandidiasis vulvovaginal (Image 28). Kit ini relatif tidak mahal, akurat dan diagnosis dapat didapatkan dalam waktu 2 menit.

Tes Lain-lain
Beberapa tes diagnostik rutin digunakan untuk menunjang pemeriksaan menyeluruh dan memberikan informasi tambahan yang penting untuk menegakkan diagnosis definitif dan rencana perawatan. Prosedur dan tes yang dilakukan harus berdasar pada nilai diagnostik, resiko berkaitan (morbiditas) dan biaya. Diagnosis yang lebih awal biasanya mengarah pada perawatan yang lebih awal dan prognosis yang lebih baik.

Biopsi jaringan lunak merupakan tes diagnostik yang paling sering digunakan. Prosedur ini relatif sederhana dan operator berpengalaman biasanya mudah melakukannya. Pencahayaan dan suction yang memadai sangat esensial. Antibiotika premedikasi diperlukan pada pasien resiko endokarditis dan pasien dengan protesa sendi. Vasokonstriktor (epinefrin) yang ada pada anestesi lokal disarankan digunakan untuk mengontrol perdarahan dan mengurangi difusi anestesi lokal pada jaringan sekitar; meski pada beberapa pasien, vasokonstriktor dikontraindikasikan karena hipersensitivitas atau faktor komplikasi lainnya. Lidokain topikal secara rutin digunakan pada daerah insersi jarum untuk meminimalisir ketidaknyamanan berkaitan dengan insersi jarum (Image 22).

Pemilihan lokasi biopsi dan teknik biopsi ditentukan berdasarkan diagnosis dugaan dan lokasi lesi. Sebagai contoh, penyakit mukokutan memerlukan biopsi insisi untuk menentukan diagnosis spesifik dan perawatannya. Pada kasus tersebut, biopsi punch insisi berdiameter 3-4 mm sudah cukup (Image 23). Lesi yang bermasa lebih besar – misalnya mucocele di dasar mulut – memerlukan eksisi scalper (Image 24).

Karena vaskularitas regio anatomis ini, incisi skalpel sebaiknya dilakukan pada arah anteroposterior untuk meminimalisir perlukaan pada struktur neuromuskuler. Gingiva tepi sebaiknya tidak diikutkan karena alasan estetik, terutama pada maksilla anterior. Spesimen dijepit dengan forsep Adson – daripada dengan forsep gigi-tikus yang dapat merusak integritas spesimen. Spesimen selanjutnya diletakkan pada medium fiksatif setelah keluar dari ronggamulut. Larutan buffer formalin netral 10 persen merupakan pilihan, larutan Michel merupakan media transport terbaik jika akan dilakukan direct immunofluoresence staining (Image 25).

Perkembangan terbaru teknik biopsi rongga mulut adalah biopsi sikal mukosa (mucosal brush biopsy) (Image 26). Teknik ini menggunakan sikat disposable untuk mengumpulkan sel sampel transepitelial. Sampel kemudian diskrining dengan komputer berjaring neural yang diprogram untuk mendeteksi perubahan sitologis berkaitan dengan premalignansi dan carcinoma sel skuamous. Spesimen kemudian ditinjau oleh ahli patologi untuk mendapatkan diagnosis akhir. Teknik ini ideal untuk menentukan kebutuhan akan biopsi skalpel pada leukoplakia mukosa yang tampak benigna.

Kata kunci
Jaringan keras ronggal mulut, jaringan lunak rongga mulut, pemeriksaan rongga mulut, lesi oral, kanker mulut, infeksi rongga mulut, malignansi oral, glandula saliva, papilla, kuncup rasa, pemeriksaan lidah, pemeriksaan nodus limfatikus.

No comments:

Post a Comment

Hi, everyone! Please feel FREE to express yourself here!