Saturday, 8 October 2011

Komplikasi Pencabutan Gigi - Intraoperatif (Fraktur)

Tekanan terkontrol untuk menghindari fraktur. Fraktur bisa mengenai akar gigi, gigi sebelahnya atau gigi antagonis, restorasi, processus alveolaris dan kadang-kadang mandibula. Semua fraktur yang dapat dihindarkan mempunyai etiologi yang sama; yaitu tekanan yang berlebihan atau tidak terkontrol atau keduanya. Cara terbaik untuk menghindari fraktur di samping tekanan terkontrol adalah dengan menggunakan gambar sinar-X sebelum melakukan pembedahan. Akar yang mengalami delaserasi atau getas atau yang dirawat endodontik sering mengharuskan dilakukannya perubahan pada rencana pembedahan, biaanya dimulai dari prosedur pencabutan dengan tang (close procedure) sampai melakukan pembukaan flap.


Apabila sesudah dilakukan pencabutan dengan tang menggunakan tekanan terkontrol tidak terjadi luksasi dan dilatasi alveolus, ini menunjukkan perlunya dilakukan pembedahan. Pengenalan adanya fraktur biasanya secara klinis dan mudah terlihat, kecuali untuk fraktur mandibula. Apabila ini terjadi pada waktu dilakukan pencabutan dengan tang, atau pembedahan biasanya melibatkan gigi molar ketiga. Meskipun garis fraktur bisa dilihat pada film periapikal, ketiadaannya bukan selalu berarti tidak terjadi fraktur. Jika masih ada keraguan bisa dilakukan panoramik atau film ekstraoral yang lain. Kegagalan memperoleh sinar-X dari bagian yang dicurigai, merupakan kelalaian serius dan dapat berdampak hukum.

Ujung Akar dan Fragmen

Apakah tindakan ini benar-benar diperlukan?

Pertanyaan pertama yang perlu dijawab apabila menghadapi fraktur ujung akar atau fragmen adalah perlukah bagian tersebut dikeluarkan? Ujung akar dan fragmen adalah sisa-sisa dari struktur yang normalnya berada di dalam processus alveolaris. Karena itu benda tersebut dapat ditolerir dan jarang mengakibatkan adanya reaksi benda asing atau infeksi. Keputusan untuk mengeluarkannya didasarkan pada perkiraan bahwa tidak akan terjadi cedera akibat hal tersebut dan karena merupakan keadaan dengan rasio risiko/manfaat yang menguntungkan. Merusak sebagian besar lingir alveolar dalam upaya untuk membebaskan ujung akar merupakan tindakan yang patut dipertanyakan. Apabila ada risiko terdorongnya gigi ke dalam sinus maxillaris, ke fossa infratemporalis, canalis mandibularis atau ke ruang submandibularis maka pengeluaran fragmen akar sering memberikan rasio risiko/manfaat yang merugikan. Apabila pengeluaran pada situasi ini memang diperlukan, maka sebaiknya merujuk ke spesialis bedah mulut. Apabila ujung atau fragmen dibiarkan tetap pada tempatnya, maka sebaiknya dilakukan foto rontgen untuk kontrol di masa mendatang dan pasien diberitahu mengenai pertimbangan risiko/manfaat yang mendasari keputusan tersebut.

Pengeluaran dengan pembedahan. Pendekatan yang biasa dilakukan untuk mengeluarkan patahan ujung akar atau fragmen adalah dengan pembedahan. Pertama dapat dilakukan dahulu dengan pendekatan konservatif dari alveolus dengan menggunakan root picks, elevator cryer atau file saluran akar. Tetapi menghabiskan terlalu banyak waktu dan usaha untuk mengeluarkan patahan akar atau fragmen dengan cara konservatif, sering meningkatkan morbiditas dibanding apabila dilakukan pembedahan dari awal. Sesudah pembuatan flap, tulang diambil secara konservatif untuk mendapat jalan masuk ke akar. Tulang dapat dipotong dengan elevator kecil, elevator periosteal atau instrumen plastis. Elevator gigi yang lurus dan kecil atau kadang-kadang elevator periosteal yang kecil digunakan untuk memisahkan akar dari alveolus. Jika hal tersebut tidak berhasil dan sulit mengarahkan tekanan secara benar, maka dibuat suatu lubang kaitan pada akar untuk insersi elevator. Seperti prosedur flap, operasi diikuti dengan irigasi saline steril dan pemeriksaan bagian yang dioperasi sebelum melakukan penghalusan tulang dan penjahitan.

Gigi sebelahnya dan gigi antagonis

Penggunaan elevator dengan hati-hati. Fraktur pada gigi atau restorasi di dekatnya, kebanyakan merupakan akibat terlalu kuatnya tekanan yang dikenakan melalui elevator. Suatu elevator yang bertumpu pada gigi atau restorasi di dekatnya dapat menggoyahkan gigi tersebut atau restorasi dapat lepas. Cedera pada gigi antagonis biasanya terjadi akibat pencabutan eksplosif, yaitu gigi terungkit secara tidak diperkirakan dari alveolus akibat tekanan berlebih ke arah oklusal atau sejajar. Perawatannya bersifat individual, mulai dari replantasi gigi yang tercabut tidak sengaja, membuat restorasi sementara atau menyemenkan kembali mahkota prostetik atau inlay. Pencegahan didasarkan pada penggunaan pinch grasp atau sling grasp dan tekanan terkontrol.

Processus alveolaris

Fraktur minor. Fraktur processus alveolaris yang ringan adalah ikut terambilnya sebagian tulang bukal atau facial maxilla bersama akar pada waktu dilakukan pencabutan dengan tang. Hal tersebut disebabkan oleh tekanan yang besar pada processus alveolaris yang getas dan tipis. Kejadiannya sulit diperkirakan, bahkan walaupun kadang-kadang dapat diraba bila menggunakan pinch grasp. Capa penanganannya dengan menggunakan rongeur untuk mengambil tulang-tulang tajam di dekatnya dan menggunakan kikir tulang untuk menghaluskan tepi-tepi tulang. Mukoperiosteum di atasnya perlu dijahit bila sangat terpisah dengan tulangnya.

Fraktur mayor. Radiograf dapat membantu memperkirakan fraktur mayor pada processus alveolaris rahang atas. Apabila sinus hiperaerasi dan processus alveolaris ekstruksi, jembatan tulang yang tertinggal antara lantai sinus dan puncak lingir kebanyakan setipis kertas. Kondisi ini menunjukkan perlunya pembedahan tanpa lebih dahulu menoba mencabut menggunakan tang. Pada kasus terburuk, alveolus molar atas mungkin fraktur total, kadang-kadang melibatkan seluruh tuberositas dan dasar antral. Dasar pemikiran dari konsep penanganan fraktur processus alveolaris yang luasa adalah pengertian bahwa tulang yang terpisah dari periosteum atau suplai darahnya mudah mengalami nekrosis. Karena itu, suatu pendekatan konservatif yang dapat melindungi periosteum kalau memungkinkan dipilih. Umumnya gerakan tuberositas dapat dideteksi sebelum dikeluarkan dan pencabutan ditunda. Prosedur ditunda dan gigi atau gigi yang terlibat displinting dan kalau bisa dibebaskan dari oklusi. Karena sinus maxillaris cedera sampai batas tertentu, maka kasus ini memerlukan pemberian antibiotika spektrum luas dan dekongestan sistemik. Pencabutan diselesaikan setelah beberapa saat (biasanya 6 – 8 minggu) melalui pembedahan, jika processus alveolaris atau tuberositas terangkat pada waktu pencabutan, maka gigi dikeluarkan dengan pembedahan dan tulang dikembalikan pada daerah yang fraktur sebagai graft bebas. Jika ini dilakukan, maka penjahitan mukoperiosteum harus dilakukan, karena sebagian besar dasar sinus maxillaris harus diganti.

Mandibula

Perhatian pada penggunaan elevator. Fraktur mandibula paling sering terjadi pada pencabutan molar ketiga. Mandibula cukup lemah di bagian ini, yang merupakan pertemuan corpus dan processus alveolaris yang berat dengan ramus yang tipis. Kesalahan biasanya karena menggunakan elevator dengan kekuatan yang berlebihan. Elevator yang diinsersikan pada bagian mesial molar ketiga baik yang erupsi maupun yang impaksi, dan ditekan dengan kekuatan yang besar ke atah distal atau disto-oklusal menjadikan mandibula terancam fraktur. Jika pergeseran distal dari gigi terhalang oleh tulang, maka terbentuk baji antara mahkota dan ramus yang kaku. Baji bisa dihindari dengan pemotongan terencana dari gigi tersebut yang menciptakan celah di bagian distal untuk tempat pergeseran gigi.

Diagnosis. Fraktur mandibula karena pencabutan gigi dapat menimbulkan masalah (merugikan diagnosis tetapi menguntungkan penanganan) yaitu karena pergeseran fragmen biasanya minimal dan hanya sedikit gangguan oklusi. Untuk menentukan adanya fraktur diperlukan gambar sinar-X ekstraoral (panoramik atau oblik lateral). Apabila terdiagnosis adanya fraktur, pasien sebaiknya segera diberitahu dan dirujuk. Perawtan biasanya terdiri atas imobilisasi mandibula dengan menggunakan fiksasi maksilomandibuler selama kurang lebih 5 – 6 minggu.

Apabila mandibula nyata-nyata lemah secara anatomis , maka pada pengambilan gigi impaksi yang dalam, patologis yang besar atau resorbsi, fraktur hampir tidak bisa dihindarkan. Untuk mengatasi masalah seperti ini, pasien diberi pengarahan/ penjelasan sebelum pembedahan dilakukan bahwa rencana pembedahan diubah untuk mengurangi kemungkinan terjadinya fraktur dan akan merawatnya dengan baik apabila fraktur benar-benar terjadi.

No comments:

Post a Comment

Hi, everyone! Please feel FREE to express yourself here!